日本加速器学会Online入会申込書
Membership Application form for Particle Accelerator Society of Japan

 本会に入会ご希望の方は、本ページの申込書に必要事項をご記入頂くと、オンラインで学会事務局に入会申込を行うことが出来ます。ただし学生の方は、申込の際に必要ですので、あらかじめ在学証明書または学生証のコピー・写真等、在学中であることを証明できるデジタルファイルをご用意下さい。事務局で申込内容を確認後、ご入会の手続きを進め、今年度分の会費の郵便振込用紙をお送りします。
 口座引き落としは、次年度のお支払いからになります。初年度は、郵便局窓口での払込でお支払いいただきます。なお、会費は毎年前納で、年額6,000円(ただし学生は2,000円)です。(入会金は不要です。)


注1:印欄は必ず記入・選択してください。ただし外国人名の場合、入会者名の欄は英語表記のみでも結構です。
注2:フリガナは全角カタカナ文字で記入してください。
注3:(半角)印欄は必ず半角の英数記号のみで記入してください。
所属機関とご自宅の連絡先は、郵便物が届くよう、少なくともどちらか一方は必ず記入してください。

  

入会者氏名
Name
英語表記
English
 Family Name (半角)
 Given Name (半角)
フリガナ
日本語名
 苗字
 名前
男(Mr.)/女(Ms.)
 
  男(Mr.)  女(Ms.)
 
生年月日
Date of Birth
 
※ 西暦 (YYYY)年 (MM)月 (DD)日
 
学生/一般
Student/Other
 
  学生(Student)  一般(Other)
 
 学生の方は、をクリックする際に、添付する在学証明書、学生証等のコピーまたは写真のデジタルファイル(PDF、JPEG等)を指定してください。
 添付ファイル:
 

所属機関連絡先

Work Address
 
 郵便番号(Post Code)
(半角)
 所在地(Address)

 
所属機関名
・部署等
Org. & Dept.
電話
Phone
(半角)  (内線)(半角)
FAX
(半角)

ご自宅連絡先
Home Address
 
 郵便番号(Post Code)
(半角)
 住所(Address)

 
 電話(Phone) (半角)  FAX (半角)
 
Email Address
 

間違いがないか確認してください。(Make sure the ADDRESS is correct.)
 
学歴
Academic Record

(差し支え無ければご記入ください)
 
(大学)(University/College)
大学名  西暦年   卒業  在学  中退
 
 
(大学院)(Graduate School)
大学名  西暦
博士(後期)課程  修士(前期)課程     修了  在学  中退
 
主要専門分野
Major Fields
学会誌郵送先
Journal Mailing Address
 所属機関(Work Address)  ご自宅(Home Address)
 
学会誌への入会情報掲載の可否(Publication on the Journal)
 可(Yes)  否(No)
 
 
会費支払い方法(Payment for the Annual Membership Fee)
・会費のお支払いは、原則的に銀行・郵便局の口座引落をご利用ください。やむを得ない事情がある場合のみ、初年度と同様郵便局での払込をご利用いただきます。

 

自動口座引落(Automatic Debit Transfer; preferable)
郵便局窓口払込(Payment at Post-office teller)